Voici une information qui pourrait bien avoir un impact durable sur le secteur.
L’IA va-t-elle améliorer le dispositif d’autorisation préalable… ou l’aggraver ?
Le gouvernement mène actuellement un projet pilote visant à utiliser l’intelligence artificielle pour prendre des décisions en matière de couverture d’assurance.
Si vous êtes comme moi, vous ou l’un de vos proches avez sans doute déjà dû faire face aux difficultés liées à l’obtention d’une autorisation préalable pour les soins médicaux recommandés par votre médecin. Les témoignages personnels abondent sur les épreuves que doivent traverser les patients, contraints de se plier à des formalités fastidieuses pour obtenir de leur assureur santé qu’il prenne en charge certains médicaments sur ordonnance, certaines interventions médicales, etc.
Utilisé à bon escient, ce processus — appelé « autorisation préalable » — permet de limiter le recours excessif et les dépenses liées à des services ou à des technologies pour lesquels il existe des alternatives moins coûteuses. Cependant, une grande majorité de médecins s’inquiète des retards dans la prise en charge, qui peuvent amener les patients à renoncer aux traitements recommandés en attendant que la compagnie d’assurance vérifie leur éligibilité et confirme que le traitement est bel et bien médicalement nécessaire. Les patients qui se voient refuser une prise en charge peuvent déposer un recours, mais cela prend davantage de temps.
Précisons, l’IA pourrait peut-être apporter une plateforme. Grâce à sa capacité à traiter efficacement d’énormes quantités d’informations, l’intelligence artificielle pourrait théoriquement accélérer la validation des demandes de remboursement clairement admissibles, réduisant ainsi les délais de prise en charge. Toutefois, le recours à l’IA pour les autorisations préalables se heurte à une certaine résistance, car il pourrait entraîner une augmentation des refus injustifiés de prise en charge par l’assurance maladie. Une enquête menée en 2025 par l’Association médicale américaine auprès de médecins a révélé une vive inquiétude concernant l’utilisation des outils d’IA : 61 % des médecins craignent en effet que l’IA n’aggrave le refus de traitements qu’ils jugent nécessaires.
L’AMA préconise d’obliger les assureurs à fournir un raisonnement clinique détaillé pour justifier les refus de prise en charge, de ce fait qu’une plus grande transparence concernant les algorithmes d’IA.
Dans un e-mail adressé à Undark, Camm Epstein, analyste en politique de santé, a écrit que « l’IA devrait servir à faciliter l’approbation des soins appropriés, et non à faciliter le refus des soins nécessaires ».
À relever, l’administration du président Donald Trump mène actuellement un programme pilote dans six États, qui utilise l’intelligence artificielle pour réduire les dépenses médicales superflues. Il reste toutefois à voir si cette nouvelle approche permettra de remédier aux dysfonctionnements d’un système complexe.
Quel que soit le degré d’intervention de l’IA, le grand public considère l’autorisation préalable comme un fardeau important. Dans le cadre du programme Medicare Advantage — l’alternative gérée par le segment privé au programme Medicare original, qui compte aujourd’hui environ 55 % des personnes âgées et des personnes en situation de handicap éligibles à Medicare —, les assureurs émettent chaque année des millions de refus de remboursement, totaux ou partiels, sur la base de l’autorisation préalable. Des rapports du gouvernement fédéral publiés en juin ont montré que les caisses d’assurance maladie rejettent parfois même les demandes d’admission en établissement de soins infirmiers spécialisés et de rééducation. La mise en place d’obstacles à l’accès à des soins médicalement appropriés est considérée comme un sujet de préoccupation particulier.
Ce qu’il faut noter :
- Il reste toutefois à voir si cette nouvelle approche permettra de remédier aux dysfonctionnements d’un système complexe.
- Quel que soit le degré d’intervention de l’IA, le grand public considère l’autorisation préalable comme un fardeau important.
L’écosystème continuera probablement de s’ajuster dans les semaines à venir.
Dans le même ordre d’idées :
Article original : Ars Technica AI : Ars Technica AI